On en sait tout depuis la publication du rapport d'incident cet automne….

Malgré plusieurs audits, le climat de sécurité au sein du GASC n’évolue que très lentement et reste défavorable à la sécurité.

3. CONCLUSION

L’évènement est un abordage de péniche à quai lors du décollage suite à un écopage.

3.1. Éléments établis utiles à la compréhension de l’évènement

Le dimanche 27 août 2017, quatre Canadair CL 415 décollent de Nîmes afin de participer à une action de lutte contre un incendie dans la région de Sanilhac-Sagriès (30). L’équipage du Pélican 33 est n° 2 au sein de la noria, qui se rend sur le plan d’eau de Vallabrègues afin de remplir ses réservoirs. Le CDB est le chef du personnel navigant du GASC et est responsable de l’ATO.

La patrouille effectue une reconnaissance du plan d’eau. Constatant un vent de secteur sud-sud-ouest pour 5 à 10 kt, le leader prend une trajectoire tangente au port pour laisser la largeur du plan d’eau aux autres appareils.
Pourtant, le n° 2 se positionne à gauche de son leader pensant que ce dernier va se positionner au centre du plan d’eau.
Aucune communication n’a lieu entre l’avion leader et le n° 2.

Les deux avions commencent l’écopage ; les appareils se rapprochent. En fin d’écopage, le n° 2 constate le resserrement entre la rive et le leader. L’interruption de décollage n’est plus envisageable. Il essaye de sortir l’avion de l’eau le plus tôt possible en cherchant à se rapprocher au plus près de la trajectoire du leader. L’avion bute alors sur le souffle du leader et est rejeté vers la gauche.

L’équipage aperçoit des embarcations sur le côté gauche. Alors que l’avion sort de l’eau, il heurte une péniche à quai.


3.2. Causes de l’évènement

Les causes de cet évènement sont les suivantes :

- le manque de communication entre les aéronefs de la noria ;

- l’excès de confiance du CDB de l’avion leader envers le CDB de l’avion n° 2 ;

- la charge de travail particulièrement déséquilibrée au sein du cockpit lors de l’écopage ;

- la réinterprétation des consignes par le CDB de l’avion n° 2 sans communication de ses intentions ;

- une représentation erronée de la trajectoire de l’avion leader par le CDB de l’avion n° 2 du fait de la configuration du plan d’eau ;

- la forte pression temporelle dans la phase d’écopage, propice à la survenue d’erreur, contribuant à la détection tardive par le CDB de l’avion n° 2 de son positionnement inadapté ;

- un fort sentiment de maîtrise de la situation au regard de son expérience, voire un biais d’optimisme chez le CDB de l’avion n° 2 ;

- la gestion individuelle et non coordonnée des trajectoires respectives au sein de la noria ;

- le comportement autocratique du CDB de l’avion n° 2 avant et pendant le vol conduisant à une absence de synergie et à un défaut de communication au sein du cockpit ;

- l’organisation du GASC qui concentre toutes les tâches sur seulement quelques personnels. Le cumul de fonctions du CDB a engendré une fatigue qui a contribué à une diminution de ses ressources attentionnelles lors de l’écopage ;

- l’absence de consultation d’un professionnel de santé ou de la gestion des rythmes veille-sommeil pour évaluer la fatigue lors des dérogations et reprises de service ;

- le cloisonnement des pilotes en fonction de leurs filières de recrutement et le rôle mineur accordé aux copilotes, créant des tensions qui nuisent à la sécurité des vols ;

- le climat de sécurité au sein du GASC qui, en dépit des différents audits, n’évolue guère

Source

Dernière modification par bricedesmaures (19-05-2019 16:46:20)

Q

NEPTUNE6P2V7 a écrit:

Héé un mât ..!

le pas de tir de l'ile du  levant , a fait aussi des mâts coupés de bateaux dans la rade de Hyères fut un temps ...

Il y a aussi les câbles téléphériques et câbles haute tension. Sur ce sujet, il y a 3 ou 4 ans un Transall qui s’est un peu tranché la dérive. Si le sujet a été ouvert sur ce forum, merci de le retrouver, le rapport a été publié.

Il y a aussi une coupure de câbles par un instructeur de futurs chauffeurs de bus. Un grand moment...