Même si la procédure avait été parfaitement communiqué, ce système "Airbuslike" ajoute de la complexité pour les pilotes. C'est toujours le même problème constaté depuis plusieurs années: le garde-fou créé ses propres accidents.

Souvenez-vous de l'accident du DC-10 à Sioux City (United 232): suite à la perte totale des commandes d’empennage, les pilotes ont tenté (et presque complétement réussis) de diriger et de poser l'avion en jouant uniquement sur le différentiel de poussé entre les moteurs d'ailes. Suite à l'accident, on a étudié la possibilité de monter sur les liners un système qui pourrait automatiquement jouer ce rôle très délicat à réaliser pour un pilote. Face à la complexité technique (surtout à l'époque) d'un tel système (conception, construction,intégration, entretient, formation, forte occurrence de panne), l'idée a bien sagement été mise au placard. On a compris que cette usine à gaz pouvait créer plus de problèmes, confusions et pouvait couter plus de vies qu'elle n'en sauverait.

Aujourd'hui, j'aimerais savoir combien de vies ce nouveau garde fou du 737 va sauver et combien il va faire de morts.

Dernière modification par oiseau canari (15-11-2018 15:27:11)

Il me semblait l'avoir publié mais voici le débattement du stabilisateur :

• 4.2 degrés bord d'attaque vers le haut > nez avion vers le bas
• 12.9 degrés bord d'attaque stabilisateur vers le bas > nez avion vers le haut


On voit qu'on arrive très vite à la butée "avion nez vers le bas"

Cela correspond aux "unités" de trim figurant à côté des volants de trim : 0 unités équivaut à 4 ° AND nez avion vers le bas) , la plage verte correspond à la zone de trim au décollage et qui en dehors de cette plage déclenche l'alarme configuration.






Voici comment se passe et se traite un emballement de stabilisateur/déplacement intempestif (déplacement rapide et bruyant des volants de trim). Oubliez le vol qui est d'une totale nullité en termes de travail en équipage. Vidéo sur un B 737 CL, mais c'est pareil pour les 737 NG et MAX.

On voit qu'une fois le trim électrique coupé par les 2 interrupteurs STAB TRIM CUT OUT, l'avion se pilote à la main en utilisant les volants de trim, certes pas facilement mais il se pilote.

Mais si d'aventure le trim se déplace par petits incréments, on voit qu'il arrive vite en butée à piquer et là le pilotage est très difficile voire impossible. D'où l'intérêt de le couper très vite.

Encore une fois, le pb n'est pas le trim mais la panne de sonde d'incidence qui commande le trim.

J’ajouterai et je ne suis le seul à le penser dans la communauté, que le pb n’est pas l ‘ existence du système MCAS mais que les utilisateurs n’ont pas été informés de son existence et de son fonctionnement. Ce qui n’est pas nouveau en aviation.



https://www.youtube.com/watch?v=3pPRuFHR1co&t=213s

Dernière modification par bricedesmaures (15-11-2018 16:55:31)

Décidément aucun système de sécurité ne trouve grâce à tes yeux, quel que soit le domaine. Même si l'ergonomie du KVB est surement perfectible, quelques dizaines d'années dans la conduite de trains puis le management de la sécurité me permettent de te dire qu'il a sauvé des dizaines de vie. Ne pas oublier qu'il a été mis en place suite à plusieurs accidents dus à des erreurs humaines et qui ont fait des dizaines de morts à la fin des années 80.
L'homme a des facultés d'analyses très développées mais il est faillible et les systèmes sont là pour pallier à ça. Mais pour que les capacités de l'homme et celles de la machine s'additionnent pour un maximum de sécurité, il faut que l'homme ait une très bonne compréhension des systèmes qu'il utilise, ce qui passe forcément par la formation.
Il semble que pour ce 737 il y ait eu quelques défaillances de ce côté et peut être devrait on plutôt arrêter de faire des économies sur la formation que de remettre en cause tous les systèmes de sécurité.

Dernière modification par Henry (17-11-2018 09:06:02)

Ca fait plusieurs pages qu’on en parle déjà.. (MCAS, STS , trim etc)

J’ajouterai et je ne suis le seul à le penser dans la communauté, que le pb n’est pas l ‘ existence du système MCAS mais que les utilisateurs n’ont pas été informés de son existence et de son fonctionnement. Ce qui n’est pas nouveau en aviation.

comme le papa russe CDT airbus qui fait toucher le joystic à son fils et le PA se déconnecte force de pression prolongée par le gamin ..... pas informé !!!!

Tiens hier soir j'ai regardé le problème du fume event et les rapports des pilotes et ce que font les Cie pour palier à ce problème de prélèvement d'air ..

est il vrai qu'il font un nouveau système chez Boeing  ?? et que certain de leurs avions dream liner en sont équipé ..!

Patou

Voici une vidéo faite il y a 2 ou 3 jours par un pilote de B 737. Ses fréquentes vidéos sont très explicatives même s'il n'y a pas beaucoup d'images et si son accent n'est pas facile. En tout cas pas de quoi bailler au bout de 3 minutes.

Pour l'explication du MCAS (mal ou pas expliqué par Boeing) aller à partir d'environ 4 ' de la vidéo.



https://www.youtube.com/watch?v=zfQW0upkVus

Dernière modification par bricedesmaures (20-11-2018 19:00:12)

Après conversion, les planches sont plus lisibles:



- planche 1: accident





- planche 2 vol précédent





- planche 3 paramètres moteur (en particulier la vitesse avion dernière ligne du bas)

Encore des détails sur le MCAS qui à cause d'une sonde d'incidence défaillante commandait une action à piquer sur le stabilisateur à chaque fois que le pilote commandait le stabilisateur à cabrer. Ceci s'est produit plus de 20 fois avant que le stabilisateur atteigne sa butée à piquer. La seule check list pouvant être utilisée est de l'emballement stabilisateur en cas de déplacement continu. ce qui n'était pas vraiment le cas. L'équipage du vol précédent l'a utilisée et la coupure du trim les a probablement sauvés.


Sans doute une question de diffusion, mais le FCOM de Southwest et American ne parlait pas de l'existence du MCAS, le FCOM que j'ai (juillet 2017) n'en parle pas non plus. Boeing a rencontré par 2 fois le syndicat de ces Cie pour parler du sujet.

L'historique aspect maintenance est intéressant, je reviendrai.


Pour info, le CPT était indien (5200 hdv sur 737) First Officer indonésien (4300 hdv sur 737)


Le MCAS n'est pas à proprement parler un protection contre le décrochage mais destinée à améliorer la stabilité de l'avion aux incidences élevées même à haute vitesse. (avion plus puissant, positions centre gravité et de poussée différents)


Bulletin envoyé le 4 novembre aux opérateurs:






Extrait du manuel maintenance:

Hello,

Tout va dépendre de l'information. Pour des changements ou notifications mineures, nous recevons des memos qu'il faut lire et signer (électroniquement).

Lorsque le changement est un peu plus important (par exemple l'introduction des Short Field Performance dans la flotte), nous avons reçu un cours en ligne (slide/CBT + QCM). Très récemment, nous avons reçu les cours sur l'utilisation de la loadsheet électronique qui sera prochainement en service.

À l'arrivée du Max, nous aurons aussi un CBT + QCM, mais j'ignore encore si nous aurons des séances de simulateur.

Lorsqu'il y a un changement de procédure majeur, nous avons une démo dans les séances "entraînement" avec les examens bi-annuels (OPC/LPC).

Amic

Tim

On peut ajouter que les révisions de manuels au prochain cycle AIRAC, incluront les correctifs déjà donnés en mémo électroniques comme dit Tim ou correctifs inclus dans le dossier de vol.

Les FCOM sont éventuellement modifiés tous les 28 jours (cycle AIRAC), comme les fiches de terrain et les data base FMC.

changement de cycle (commun au monde entier) permet de publier un FCOM incluant toutes les corrections décidées par le constructeur (modif du descriptif, limitations, procédures, check list etc.)

Exemple de page du début d'un nouveau FCOM où sont répertoriés et expliqués toutes les corrections. D'où l'intérêt de s'y référer tous les mois ou quand on éprouve le besoin ou la nécessité.

Quelques ajouts après lecture du rapport préliminaire:

- le CVR (enregistrement sonore cockpit) n'a toujours pas été retrouvé. Les circonstances du crash rendent difficile sa localisation et récupération. L'avion est descendu en quelques secondes depuis environ 5000 ft jusqu'à l'impact sur la mer, impact à environ 700 km/h. La grosse partie de l'épave est située à seulement 370 m du dernier contact radar.

- les 4 vols précedents ont connu des messages de panne, pannes consignées sur le log book technique et traitées par divers reset par la maintenance.

* "drapeau/flag sur indication de vitesse et d'altitude sur le PFD Captain: 3 fois
* anomalie SPEED TRIM FAIL et MACH TRIM FAIL : 2 fois
* ALT et IAS DISAGREE sur le vol précedent.

La sonde AOA (incidence) gauche a été remplacée avant le vol précédent, test ok. Au décollage de ce vol, déclenchement du vibreur de manche (stick shaker) à 400 ft au décollage, alarme qui a persisté pendant le vol qui a duré 1h30 environ. L'équipage a suspecté un pb d'indication de vitesse sur la planche du Captain (c'est lié) et le pilotage a été transféré au first officer. Suite à la panne, le trim s'est mis à piquer par incréments (panne sonde AOA) mais l'équipage a coupé le moteur électrique du trim (STAB TRIM CUT OUT) conformément à la check list rappelée à posteriori par Boeing et le vol a été poursuivi.

En complémént du log book, l'équipage a envoyé par ACARS un rapport sur l'incident, mentionnant aussi leur coupure du trim (pas inscrit sur le log book papier) mais ne mentionnant pas l'activation permanente du vibreur de manche (pas non plus inscrit sur le log book papier) . Dommage que le Captain ne l'ait pas fait et dommage qu'il n'ait pas contacté son chef pilote sitôt arrivé. Ce contact aurait permis que le chef intervienne auprès de la maintenance pour insister sur la gravité des problèmes survenus sur cet avion. Voire demander de l'arrêter de vol le temps d'une sérieuse analyse.

Quand on arrive à l'avion pour le départ du vol, il faut passer plusieurs minutes à consulter le log book des 3 ou 4 étapes précédentes. Cela permet de connaitre l'état de l'avion voire de demander des explications à la maintenance.

Déjà écrit, mais l'équipage du vol accidenté a contré 26 fois l'action du trim à piquer faite par le MCAS. Ils n'ont jamais coupé le trim. Leur perception sonore du déplacement des volants de trim a pu être masquée par le bruit imposant et permanent du vibreur de manche. Dans les derniers instants, les 2 pilotes ont très fortement tiré sur leurs manches conjugués.

Quelqu'un a dit que ce n'était pas le moment de sortir et de lire une check list; c'est une erreur car cette check list est une check list à faire de mémoire (memory items), elle est simple (voir message 58, les item de mémoire s'arrêtent aux tirets entre ligne 5 et 6)

Il semble que Boeing va sortir une modif de soft sur le système d'effort au manche.



C'est très dommage que Boeing ne mette pas d'office l'indication d'incidence sur les PFD. C'est en option (Lion Air n'en avait pas) Cela aurait pu alerter le Captain sur l'erreur d'indication de sa sonde. On voit cet indicateur dans le coin supérieur droit du PFD et du HUD.

Il existe une alarme visuelle AOA DISAGREE (desaccord sondes incidence) dans le coin inf droit du PFD. Elle semble être de série.








Voici aussi le changement d'appellation des 2 interrupteurs de coupure du trim (de série depuis le début du 737 MAX)

Dernière modification par bricedesmaures (03-12-2018 10:45:35)